Технический отчёт по использованию пессария


B (1) obr

Резюме
Цель: Сделать обзор применения, обработки и установки пессариев.
Выбор: Пессарии являются средством выбора для женщин с пролапсом и/или с недержанием мочи.
Выводы: Пессарии можно успешно устанавливать большинству женщин с отличным уровнем удовлетворенности и минимальными последствиями.
Доказательство: в Pub Med и Medline были найдены статьи, опубликованные на английском языке с сентября 2010 года с использованием ключевых слов поиска пессарий, пролапс, недержание, установка и осложнения. В результаты были включены только систематические отчеты, рандомизированные контрольные исследования/контролируемые клинические исследования и не экспериментальные исследования. Исследования обновлялись на регулярной основе, и статьи были включены в методические рекомендации до мая 2012. Была также идентифицирована неопубликованная литература при помощи поиска на сайтах по оценке медицинских технологий и агентств, связанных с оценкой медицинских технологий, коллекции методических рекомендаций по клинической практике, реестров клинических исследований и национальных и международных медицинских обществ по специальности.
Ценность: Качество доказательств было ранжировано с использованием критериев, описанных Целевой Группой Канады по профилактике заболеваний. Рекомендации для практики были ранжированы в соответствии с методом, описанным Целевой Группой.
Преимущества, недостатки и стоимость: Женщины могут выбрать пессарий для лечения пролапса и/или недержания мочи вместо хирургического лечения. Основные осложнения проявлялись только в случае отсутствия ухода за пессарием. Мелкие осложнения, такие как вагинальные выделения, запах и эрозии, обычно можно успешно вылечить.
3. Вагинальные эрозии можно лечить путем удаления пессария и на выбор дополнительным лечением эстрогенами. (II-2)
4. Уровень удовлетворенности при использовании пессария очень высокий.(II-2)
Рекомендации
1. Пессарии следует рассматривать как вариант для всех женщин с симптомами пролапса и/ или недержанием мочи. (II-1A)
В данном документе отражены клинические и научные достижения по изменяемым данным. Данную информацию не следует воспринимать, как непреложную истину или как руководство к действию для лечения или последующих процедур. Местные учреждения могут вносить изменения по данному вопросу. Все изменения на местном уровне необходимо документировать.
ВВЕДЕНИЕ
Пролапс органов малого таза наблюдается у 50% рожавших женщин. Хотя он часто протекает бессимптомно, могут присутствовать симптомы вздутия, давления в области таза и иногда боли в спине. Часто сопровождается дисфункцией мочевого пузыря, пищеварительного тракта и сексуальной дисфункцией. Варианты лечения включают упражнения для мышц тазового дна, выжидательную тактику, использование механических вагинальных устройств (пессариев) и хирургическую коррекцию.
Данный технический отчет предоставляет информацию для докторов по использованию пессариев.
Пессарий – это устройство, которое помещают во влагалище для поддержания пролабирующих стенок влагалища или для устранения недержания мочи. Явным преимуществом пессариев является то, что они минимально инвазивны, и при этом они обеспечивают немедленное облегчение симптомов. Хотя в прошлом пессариями в основном пользовались женщины преклонного возраста, они являются также прекрасной альтернативой для женщин с этими симптомами, которые еще планируют иметь детей и для тех, кто выбирает нехирургическое вмешательство или кто хочет облегчить симптомы во время ожидания операции.
Пессарии переживают второе рождение и являются вариантом лечения пролапса и недержания для женщин любой возрастной группы. Пессарии производят в основном из медицинского силикона; только самые большие размеры производят из хирургической стали с покрытием из силикона. Благодаря этому они инертны, и меньше вероятность появления запаха или аллергической реакции.
Пессарии, используемые для лечения пролапса, можно классифицировать как поддерживающие пессарии и занимающие место пессарии.
Поддерживающие пессарии находятся в нижнем своде и обычно остаются чуть выше лобковой кости и/или тазового дна.
Наиболее распространенные типы пессариев включают пессарии-кольца (с диафрагмой и без) и пессарии Shaatz. Занимающие место пессарии включают кубический, “надувной мячик” , и «пончик» пессарии.
Кубический пессарий действует путем сдвига стенок влагалища к средней линии, а другие занимают больше места чем входное отверстие. Они наиболее часто используются при тяжелой степени пролапса. Часто используемый пессарий Gellhorn действует как комбинация этих 2 методов. Есть много других типов для лечения специфических дефектов, но об их использовании нечасто сообщается в литературе.
Пессарии от недержания мочи часто разрабатываются как поддерживающие пессарии с дополнительной поддержкой спереди для того, чтобы приподнять и немного сжать уретру. Пессарий от недержания мочи в форме кольца и пессарий от недержания мочи в форме блюдца специально разработаны для лечения недержания мочи при напряжении.
Если у женщины развивается недержание мочи при напряжении после того, как ей установят пессарий от пролапса, есть смысл сменить пессарий от недержания мочи.
ПОКАЗАНИЯ
Пессарии могут использоваться для диагностических и лечебных целей. Пессарии часто используют для облегчения симптомов пролапса и недержания мочи при напряжении. Они являются эффективным и экономичным средством лечения пролапса. Женщины, выбирающие пессарий для лечения пролапса, с такой же вероятностью будут удовлетворены, что и те, которые улучшили состояние мышц тазового дна при помощи операции.
Пессарии также можно использовать для предоперационной оценки женщин с пролапсом, обнаружив латентное недержание мочи принапряжении и обеспечения информацией о постоперационной дисфункции при опорожнении. Это можно обнаружить во время использования пессария или во время выполнения уродинамических исследований с пессарием и без. Хотя в уродинамических исследований слабая чувствительность, их специфичность высока(93%), и отсутствие недержания мочи неизвестного происхождения имеет отличное негативное прогностическое значение (от 91% до 98%) для отсутствия недержания после операции.
Пессарии также можно использовать для временного лечения симптомов у пациенток, ожидающих операцию, они могут помочь вылечить влагалищные язвы, которые возникают из-за эрозий вследствие обширного пролапса. Они также могут помочь предотвратить прогрессирование пролапса.
Пролапс
Женщинам можно успешно установить пессарий в71% - 90% случаев. Симптомы вздутия и давления исчезают у 70% - 90% и 29% - 49% женщин соответственно. Если пессарии успешно применяются в течение 4 недель, большинство женщин продолжают использовать их в течение 5 лет.
Пессарии-кольца наиболее широко распространены и часто используются, затем пессарий Gellhorn и кубический или пончик.
В рандомизированном перекрестном исследовании не было разницы в удовлетворенности пациентов или исчезновении симптомов между пациентками, применявшими пессарий-кольцо и пессарий Gellhorn. Пессарии-кольца могут быть открытые или закрытые (также их называют “с поддержкой ” или “с диафрагмой”). Закрытые пессарии-кольца предназначены для поддержки шейки матки; перфорация нужна для оттока вагинальных выделений.
Открытые и закрытые пессарии-кольца лучше всего использовать при POP-Q (количественное определение пролапса органов малого таза) стадии пролапса I и II (слабая – умеренная степень пролапса), хотя они часто хорошо действуют и при более тяжелой степени пролапса, если сухожильный центр промежности может удерживать пессарий.3Его преимуществами являются легкое введение и удаление, а также комфорт.
Если пессарий не остается на месте, или продолжается протрузия, можно использовать более жесткий пессарий, такой как Shaatz или Gellhorn, или занимающий место пессарий, такой как кубический или пончик.
Кубические пессарии успешно применяют при тяжелой степени пролапса. Тем не менее, при их использовании чаще возникают эрозии, и их необходимо часто извлекать, в некоторых случаях каждую ночь. Пациентки могут научиться удалять и повторно вводить кубический пессарий.
Успешное применение пессария зависит от адекватного подбора и удовлетворенности пациентки.
Наиболее распространенные причины, по которым женщины предпочитают использовать пессарий, это для уменьшения выраженности симптомов, вторичных для пролапса органов малого таза, таких как вздутие, и для увеличения активности и улучшения здоровья. Использование пессария также может убрать другие симптомы, включая трудности с опорожнением мочевого пузыря, симптомы неотложного недержания мочи и проблемы с дефекацией. Вопреки распространенному мнению, сексуальная активность не является показателем для прекращения использования пессария; на самом деле, пессарий может улучшить сексуальную активность и удовлетворенность.
Причинами неудачной установки пессария являются: короткое влагалище (< 6 см), широкий вход во влагалище (ширина > 4 пальцев),наличие ректоцеле, операции на влагалище в прошлом и сопутствующее стрессовое недержание мочи.
Показаниями к прекращению применения являются: пролапс задней стенки, молодой возраст (< 65 лет), недержание мочи и дискомфорт. Тем не менее, в одном исследовании, женщины, которые в прошлом перенесли реконструктивную операцию на органах малого таза, с большей вероятностью продолжали использовать пессарий.
Недержание мочи
Некоторые пессарии были специально разработаны для лечения стрессового недержания мочи. Они включают пессарий-кольцо с выступом, кольцо от недержания, блюдцеобразный пессарий от недержания и устройство Uresta. Они стабилизируют уретру и увеличивают уретральную устойчивость. Процент первоначальной успешной установки варьируется от 60% до 92% для кольца от недержания. Продолжение использования падало до 55% к 6 месяцу применения. Через 1 год общее продолжение использования было 16%, но эти результаты были взяты из исследования, в котором использовался пессарий кольцо от недержания с диафрагмой, и большинство женщин прекращали применение из-за его недостаточной эффективности. В ретроспективном анализе амбулаторных карт 33 из 100 женщин, которые успешно установили пессарий, 59% могли удерживать мочу или почти постоянно могли удерживать мочу через 11 месяцев. Причинами прекращения использования стали персистентное недержание, выпадение пессария или боль и кровотечение. Одно перекрестное исследование показало, что кольцо от недержания было более эффективно, чем отсутствие лечения для стрессового недержания мочи, значительно уменьшилось количество эпизодов недержания мочи, и повысилось качество жизни. Восемьдесят процентов женщин увидели улучшение удержания мочи, у 20% недержание исчезло.
При использовании нового устройства Uresta, показатель продолжения использования был 50% через 1 год.35 В той серии случаев (n = 32), удержания мочи достигли 31% женщин, а удержание улучшилось у еще 34%.35
Нет достаточных доказательств для того, чтобы утверждать, что пессарии более эффективны при лечении недержания мочи, чем другие устройства или методы лечения, включая упражнения для мышц тазового дна.
Беременность
Женщинам, у которых развивается пролапс во время беременности, или у которых развивается задержка мочи из-за ущемленной матки, можно установить пессарий, хотя не всегда успешно. К 18 неделям, когда матка поднимается из таза, симптомы часто проходят сами, и можно прекратить использование пессария. Использование пессария от недержания при беременности пока что не было описано.
В маленьких когортных исследованиях, пессарии помещали вокруг шейки матки, такие как пессарий Arabin, при этом был указан положительный эффект при предотвращении преждевременных родов у женщин с цервикальной недостаточностью. Множественные рандомизированные клинические исследования, некоторые международные и мультицентровые исследования все еще идут. В рандомизированном контролируемом исследовании Goya et al., опубликованном в 2012, было указано, что использование пессария Arabin ассоциировалось со значительным уменьшением количества преждевременных родов (< 34 недель) с 27% до 6% у женщин с идентифицированной короткой шейкой матки (< 25 мм) при ультразвуковом исследовании в 22 недели, а также с уменьшением преждевременного разрыва околоплодных оболочек (от 9% до 2%) и уменьшением общих неблагоприятных исходов для плода с 16% до 3%, в основном из-за сепсиса и респираторного дистресс-синдрома. Тем не менее, пока результаты данного исследования не будут воспроизведены, использование пессариев для предотвращения преждевременных родов не может быть рекомендовано, так как его безопасность для данных показаний еще необходимо установить.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО УСТАНОВКЕ
Успешная установка и продолжительное использование зависят от адекватного образования пациентки. Настойчиво рекомендуется женщине и/или ее врачу уделить внимание правильному уходу за пессарием.
Как часть анамнеза, врачи должны провести опрос о симптомах пролапса, дисфункции мочевого пузыря и кишечника, а также о сексуальной активности. Затем следует общий осмотр: оценка здоровья слизистой влагалища; оценка степени и место нахождения пролапса, включая отверстия гениталий и длину влагалища; и измерение силы мышц тазового дна. Часто, но не обязательно начинают вагинальную терапию эстрогенами для женщин в менопаузе для улучшения здоровья эпителия влагалища.
Приблизительный размер требуемого пессария определяется путем оценки ширины вагинального канала, разделением 2 пальцев при осмотре в своде в сагиттальной плоскости и определением расстояния между ними. Обычно первоначально устанавливают пессарий-кольцо, так как его легко использовать, и он более комфортный. Пессарий сжимают, и передний край смазывают лубрикантом. Его вводят по направлению к крестцу, и он раскрывается над тазовым дном, его передний край должен находиться как раз позади симфиза.
Между краем пессария и передней частью симфиза, а так же между стороной пессария и боковой частью стенки влагалища должна быть ширина, равная одному пальцу. Пессарий-кольцо должен быть развернут на одну четверть в любом направлении сразу после установки, чтобы убедиться, что сгибающиеся края не попали в место перед входом во влагалище, таким образом можно предотвратить спонтанную экспульсию. Как только пессарий был установлен, пациентка должна походить по клинике и выполнить действия, такие как приседание и проба Вальсальвы, чтобы убедиться, что он не выпадет. Необходимо убедиться, что пациентки могут опорожняться, и что они должным образом проинструктированы перед тем, как они покинут клинику с новым пессарием (Приложение). Можно выполнить исследование остаточного объема мочи, чтобы исключить возможность блокады. Можно присоединить к пессарию зубную нить, чтобы помочь извлечь сложные типы пессариев.
Кольцо от недержания устанавливается после оценки расстояния между задним дугласовым пространством и серединой уретры. Так как кольцо от недержания более подвижно, оно адаптируется к конфигурации влагалища. Врач должен убедиться, что выступ расположен под серединой уретры, а другая часть кольца помещена в дугласово пространство, а не перед шейкой матки в переднем своде.50
Пессарий-кольцо с выступом от недержания размещается, как обычное кольцо, но когда он раскрывается, выступ будет повернут к боковой стенке: поэтому его необходимо повернуть на четверть, чтобы выступ оказался под серединой уретры.50
Если вход во влагалище шириной больше3 или 4 пальцев, то, наиболее вероятно, будет успешен пессарий, занимающий место. Пессарий Shaatz устанавливается подобным образом, его выпуклая часть помещается спереди. Пессарий Gellhorn устанавливается путем сгибания диска, как указано выше, если возможно, стержень должен складываться вниз, для более легкого введения. Стержень будет направлен назад (указывая назад), и между диском и стенкой влагалища должен помещаться палец. Из-за своей формы кубический пессарий недолжен быть таким большим, как ширина влагалища (при измерении расставленными пальцами), а его размер должен составлять приблизительно половину от этой ширины. Введение происходит при помощи простого сжатия края, который вводится во вход влагалища, затем его проталкивают вверх и назад. Пессарии-пончики также необходимо сжать для введения.
Последующее наблюдение за пессарием
После успешного введения женщину снова осматривают через 2-4 недели, чтобы убедиться, что она удовлетворена, либо что бы подобрать другой размерили тип. Если возможно, необходимо проинструктировать ее по поводу извлечения и обработки. Хотя нет четких методик по обработке пессария, женщинам, которые могут осуществлять уход за собой, рекомендуется вынимать песарий.
Один раз в неделю и промывать его водой или слабым мыльным раствором. Женщин, которые не могут осуществлять уход за собой, необходимо осматривать каждые 3 месяца. Обработка пессария врачом, а не пациентом часто предпочтительнее для пессария Gellhorn, кубического и пончика.
Некоторые пессарии трудно извлечь. Пессарий Gellhorn легче извлечь, если врач использует кольцевые или упаковочные самозакрывающиеся зажимы и захватывает основание стержня, чтобы было внешнее усилие, а затем использует один палец для того, чтобы убрать всасывающее давление и согнуть круглый диск вдоль стержня.
Кубический пессарий требует удаления и очистки чаще, чем раз в три месяца, так как большее количество выделений задерживается внутри всасывающих чаш (хотя кубический пессарий также бывает с отверстиями для дренажа). Частота очистки, необходимая для кубического пессария, различается для разных пациентов, от интервала в несколько дней до нескольких недель.
После извлечения пессарий необходимо промыть обычным мылом и водой. Отверстия в пессариях Gellhorn и Shaatz лучше всего чистить при помощи цитощетки или маленькой ватной палочки. Необходимо осмотреть эпителий влагалища на наличие эрозий или язв, особое внимание необходимо уделить заднему и боковому своду влагалища. Этого лучше всего достичь с использованием большого ватного тампона для смещения шейки матки в противоположном направлении.
Если не возникли осложнения, а пациентка может заниматься уходом за собой, то интервал между визитами можно увеличить до 6 месяцев или 1 года. Женщины могут быть сексуально активными с установленным пессарием-кольцом или пессарием Shaatz. Кубический, пончик или пессарий Gellhorn обычно необходимо удалить перед сексуальным контактом.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Опубликованные показатели осложнений значительно различаются, что, скорее всего, отражает разницу в отчетности. В исследовании Hansonetal у 88.5% из 1216 женщин не возникло осложнений. Распространенные осложнения включали эрозии (8.9%) и вагинальные инфекции (2.5%). Это идет в разрез с исследованием Baietal., в котором у 73% женщин были осложнения, включая кровотечение, эрозии или неприятный запах. Несмотря на этот довольно высокий показатель, более 70% сообщили, что они довольны пессарием и хотят продолжить его использование, что предполагает, что эти осложнения были незначительны.
Местное давление из-за пессария может привести к очаговому прекращению кровоснабжения и может вызвать эрозии. Сообщается о показателях от 2% до 9%. Эрозии могут быть представлены как вагинальные кровотечения, запах или увеличение выделений, обычно коричневого цвета. Сильный запах присутствует при удалении пессария.
Если такой сильный запах присутствует при обычном осмотре пессария, то необходимо выполнить более тщательное обследование влагалища, часто при помощи больших тампонов для того, чтобы раздвинуть шейку матки и боковые стенки в стороны. Если их не санировать, эрозии могут прогрессировать и превратиться в язвы или фистулы. Нельзя также исключать другие причины вагинального кровотечения у пациенток, применяющих пессарий, и если оно продолжается, необходимо провести биопсию эндометрия или язвы.
Лечение состоит из извлечения пессария на период от 2 до 4 недель и местного использования эстрогенов (в таблетках или в форме мази). Эрозии также могут пройти без местного использования эстрогена. В случае постоянных проблем могут быть необходимы более частые визиты и замена типа или размера пессария.
Рак влагалища редко связан с неправильным применением пессария, но его следует рассматривать в случае постоянных язв.
Вагинальные выделения – это распространенная жалоба пользователей пессариев. Их может вызывать физиологический ответ на фрикции пессария по стенкам слизистой, бактериальный вагиноз или дрожжи. Бактериальный вагиноз может вызывать вагинальные выделения с неприятным запахом, что может представлять проблему, но не связано с появлением язв.
Alnaif и Drutz продемонстрировали, что в подобранных парах женщин у тех, кто применял пессарий, был диагностирован бактериальный вагиноз у 32% по сравнению с 10% у тех, кто их не использовал. Применение мази с эстрогеном не имело защитного эффекта. Более частое извлечение пессария часто может решить данную проблему. Использование мази Trimo-San (Cooper Surgical) или Replens может уменьшить запах и выделения. Также эффективно лечение антибиотиками метронидазол перорально или вагинально. Часто простого утверждения, что проблема физиологическая, бывает достаточно. Дрожжи можно лечить обычным способом. Часто рекомендуют удалить пессарий на время лечения, хотя нет доказательств, что это имеет какое-либо влияние.
Если пессарий многократно выпадает, женщины часто прекращают его применение. Этого проще всего избежать, если предотвращать запоры и избегать напряжения в целом.
Основные осложнения не очень распространены при использовании пессария. В отчетах о случаях осложнений, включавших везиковагинальные фистулы, фистулы кишечника, ущемленные пессарии и т.д., 91% относились к случаям отсутствия ухода за пессарием. Это подчеркивает важность продолжающегося и тщательного последующего наблюдения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У пессариев высокий уровень успеха и минимальные показатели осложнений для лечения недержания и пролапса. При удачной установке, они ассоциированы с высоким уровнем удовлетворенности пациенток. Поэтому их следует рассматривать как средство первого выбора для лечения всех женщин с пролапсом органов малого таза и/или стрессовым недержанием мочи.
Итоговое заключение:
1. Большинству женщин с пролапсом можно успешно
установить пессарий. (II-2)
2. Осложнения при использовании пессария обычно минимальны, вагинальные выделения – наиболее распространенная жалоба.(II-3)
3. Вагинальные эрозии можно лечить путем удаления пессария и опционально добавлением эстрогенов вагинально. (II-2)
4. Уровень удовлетворенности при использовании пессария обычно очень высок. (II-2)
Рекомендация
1. Пессарии необходимо рассматривать для всех женщин с симптоматическим пролапсом и/или стрессовым недержанием мочи. (II-1A)